GROUPE D'INITIATIVE COMMUNE D'IMPLEMENTATION
DE L'AGENDA 21 AU CAMEROUN
GIC AGENDA 21
BP 1151 BAFOUSSAM CAMEROUN
Demande d'adhésion au GIC AGENDA 21
Je / Nous soussigné(s), demandons l'adhésion au GIC AGENDA 21 en qualité de :
1. Identification du demandeur
Nom de l'organisation / de la personne : [Nom de l'organisation / de la personne]
Adresse : [Adresse]
Téléphone : [Téléphone] Fax : [Fax]
Courriel (E-mail) : [Courriel]
Si organisation, personne à contacter : [Personne à contacter]
2. Frais d'adhésion
Je joins le versement d'adhésion de [Montant en FCFA], représentant les frais d'adhésion et la cotisation annuelle pour [Nombre d'années] année(s).
3. Engagement et signature
Date : [Date]
Nom : [Nom]
Signature :
Représentant légal
Date : [Date]
Pour le montant des frais, veuillez consulter la fiche d'information sur l'adhésion.
4. Informations complémentaires sur le(s) membre(s)
Le remplissage des champs suivants est facultatif. Afin de pouvoir vous fournir des informations pertinentes et de faciliter la mise en réseau entre nos membres, nous vous prions de bien vouloir nous renseigner sur votre domaine d'activité. Ces informations pourront être utilisées à des fins d'évaluation et de statistiques au sein du GIC AGENDA 21. Une partie d'entre elles sera indiquée dans l'annuaire des membres du GIC AGENDA 21.
5. Catégorie de votre organisation
Date de création : [Date de création]
6. Domaine d'activité
Je / Nous sommes actifs dans :
7. Pièces jointes et informations complémentaires
Veuillez joindre la version la plus récente de vos statuts ou publications caractérisant votre organisation, ainsi que toute information complémentaire la concernant.
8. Références
Références : [Références]
Date : [Date] Signature : [Signature]